손실에 상당하는 금액 및 가산금의 산정 기준, 국민건강보험법

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별표 8의2] 손실에 상당하는 금액 및 가산금의 산정 기준(제60조의2제5항 관련) 1. 법 제101조의2제3항 및 제4항에 따른 손실에 상당하는 금액의 산정 기준은 다음 표와 같다.
구분		조정등		산정 기준
가. 법 제101조의2제3항에 따른 손실에 상당하는 금액		1) 법 제41조의2제1항 또는 제2항에 따른 약제의 요양급여비용 상한금액 감액, 법 제41조의3제5항에 따른 약제의 요양급여비용 상한금액에 대한 직권 조정		(산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용) - (집행정지 결정이 없었다면 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용)
		2) 법 제41조의2제3항에 따른 약제의 요양급여 적용정지, 법 제41조의3제5항에 따른 약제의 요양급여 적용정지 또는 요양급여대상 제외의 직권 조정		산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용의 100분의 40
		3) 법 제41조의3제5항에 따른 약제의 요양급여대상 범위 축소의 직권 조정		[(산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용) - (집행정지 결정이 없었다면 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용)]의 100분의 40
나. 법 제101조의2제4항에 따른 손실에 상당하는 금액		1) 법 제41조의2제1항 또는 제2항에 따른 약제의 요양급여비용 상한금액 감액, 법 제41조의3제5항에 따른 약제의 요양급여비용 상한금액 감액의 직권 조정		(조정등이 없었다면 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용) - (산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용)
		2) 법 제41조의2제3항에 따른 약제의 요양급여 적용정지, 법 제41조의3제5항에 따른 약제의 요양급여 적용정지 또는 요양급여대상 제외의 직권 조정		조정등이 없었다면 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용의 100분의 40
		3) 법 제41조의3제5항에 따른 약제의 요양급여대상 범위 축소의 직권 조정		[(조정등이 없었다면 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용) - (산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용)]의 100분의 40
비고 1. 위 표에서 "산정기간"이란 다음 표와 같다.
	구분		산정기간
	가목의 경우		행정심판위원회 또는 법원의 집행정지 결정에 따라 조정등의 효력이 정지된 기간
	나목의 경우		조정등의 효력이 발생한 날부터 행정심판 또는 행정소송에 대한 인용(일부 인용을 포함한다) 재결 또는 판결이 확정되는 날까지의 기간
2. 약제의 제조업자등의 다음의 계산식에 따른 비율이 100분의 40 미만인 경우에는 가목 2)부터 3)까지 및 나목 2)부터 3)까지의 규정에도 불구하고 위 표에서 "100분의 40"을 갈음하여 다음의 계산식에 따른 비율을 적용할 수 있다.
	1 - (매출원가율)
3. "매출원가율"은 약제의 제조업자등이 「주식회사 등의 외부감사에 관한 법률」 제23조제5항에 따라 공시하는 감사보고서 또는 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」 제159조에 따라 공시하는 사업보고서상 조정등의 직전 회계연도의 매출액 중 매출원가의 비율로 산정한다. 다만, 약제의 제조업자등이 본문에 따른 감사보고서 또는 사업보고서를 공시하지 않은 경우에는 「한국은행법」 제86조에 따라 한국은행이 조사하여 공표하는 기업경영분석상 조정등의 직전년도 "C21. 의료용물질 및 의약품 산업(종합)"의 매출액 중 매출원가의 비율로 한다. 4. 위 표의 나목 2) 및 3)에서 "조정등이 없었다면 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용"이란 다음 계산식에 따른 금액으로 한다.
	(조정등의 직전 3년 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용의 일평균액) × (산정기간) ※ 다만, 해당 약제가 요양급여대상으로 등재된 날부터 조정등이 있었던 날까지의 기간이 3년이 되지 않는 경우에는 해당 약제가 요양급여대상으로 등재된 날부터 조정등이 있었던 날까지 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용의 일평균액을 기준으로 산정한다.
2. 법 제101조의2제5항에 따른 가산금의 산정 기준 제1호에 따라 산정된 손실에 상당하는 금액에 영 제74조의3에 따라 정하는 이자를 적용하여 산정한다.